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Fragen zur Inkontinenzversorgung:

Inkontinenzart:

nur Urin

Urin und Stuhl

nur Stuhl

Urininkontinenz: Schweregrad und zeitliche Intensität (Schweregrad / Menge):

geringe Menge (Urinabgabe 100 bis 200 ml in 4 Stunden)

mittlere Menge (Urinabgabe über 200 ml bis 300 ml in 4 Stunden)

große Menge (Urinabgabe über 300 ml in 4 Stunden)

Wie viel trinken Sie in etwa pro Tag? (in ml)

Verwenden Sie ableitende Systeme:

Nein, keine

Dauerkatheter

Bauchdeckenkatheter

Urinalkondome

Einmalkatheter

Wechsel des Inkontinenzprodukts erfolgt:

Selbstständig

durch Angehörige

durch ambulanten Dienst

Bei Wechsel durch ambulanten Dienst: Wie lautet der Name und die Anschrift des Pflegedienstes?:

Mobilität:

komplett bettlägerig

teilweise bettlägerig

rollstuhlpflichtig

mobil mit Gehhilfen (Stützen, Rollator)

uneingeschränkt mobil

Pflegegrad (Falls zutreffend):

Welche Produktart verwenden Sie?

anatomische Einlagen (Unterseite mit Klebestreifen)

anatomische Vorlagen (Unterseite ohne Klebestreifen)

Inkontinenz Windeln (mit Klebestreifen seitlich)

Windelhosen (Pants)

Nicht sicher

Falls Windeln oder Windelhosen verwendet werden: Welche Konfektionsgröße bzw. Hosengröße benötigen Sie?

Welches Produkt benutzen Sie zurzeit? (Marke , Bezeichnung, Saugstärke, etc.)

Wie viel Stück benötigen Sie täglich (innerhalb von 24 Stunden) von Ihrem aktuellen Produkt?

Möchten Sie mit anderen / ähnlichen Produkten bemustert werden?

Ja

Nein

Bitte wählen Sie Ihre Krankenkasse:

Sind Sie von der gesetzlichen Zuzahlung befreit?

Nein

Ja (Wir werden Sie nach einer Kopie der Zuzahlungsbefreiung fragen)

Ihre Anmerkungen an uns:

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