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Für Privatkunden

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Für Inkontinenz-Kunden

Geburtstag
Tag
Monat
Jahr
Pflegegrad
1
2
3
4
5
Kein Pflegegrad
Inkontinenz
Verwenden Sie ableitende Systeme? (z.B. Katheter)
ja
nein
Mobilität
mobil
bettlägerig
Rollstuhlfahrer

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Für Stoma-Kunden

Seit wann ist das Stoma vorhanden?
Weniger als 3 Monate
3–12 Monate
1–3 Jahre
Länger als 3 Jahre
Ich bin mir nicht sicher
Um welche Art von Stoma handelt es sich?
Colostoma (Dickdarmstoma)
Ileostoma (Dünndarmstoma)
Urostoma (künstlicher Blasenausgang)
Ich bin mir nicht sicher
Haben Sie noch Vorrat an Ihren aktuellen Produkten?
Nein, kein Vorrat mehr vorhanden
Ja, reicht noch ca. 1 Woche
Ja, reicht noch ca. 2 Wochen
Ja, reicht noch länger als 2 Wochen
Sind Sie von der gesetzlichen Zuzahlung befreit?
Ja, ich bin zuzahlungsbefreit
Nein, ich bin nicht zuzahlungsbefreit
Ich bin mir nicht sicher

Weitere Hinweise

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