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Inkontinenzversorgung
Stomaversorgung

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Für Inkontinenz-Kunden

Geburtstag
Tag
Monat
Jahr
Pflegegrad
1
2
3
4
5
Kein Pflegegrad
Welche Konfektionsgröße tragen Sie?
S (36–38)
M (40–42)
L (44–46)
XL (48–50)
XXL (52–54)
XXXL (56-58)
Inkontinenz
Haben Sie eine Zuzahlungsbefreiung?
Ja
Nein
Weiß ich nicht
Wie viel Flüssigkeit nehmen Sie täglich zu sich?
Weniger als 1 Liter
1 bis 1,5 Liter
1,5 bis 2 Liter
Mehr als 2 Liter
Weiß ich nicht
Wie würden Sie Ihren Harnverlust beschreiben?
Schwallartig (größere Mengen auf einmal)
Tröpfchenweise (kleiner, kontinuierlicher Verlust)
Beides
Weiß ich nicht
Verwenden Sie ableitende Systeme? (z.B. Katheter)
ja
nein
Werden Sie von einem Pflegedienst versorgt?
Ja
Nein, ich versorge mich selbst
Nein, ich werde von Angehörigen versorgt
Mobilität
mobil
bettlägerig
Rollstuhlfahrer

---

Für Stoma-Kunden

Seit wann ist das Stoma vorhanden?
Weniger als 3 Monate
3–12 Monate
1–3 Jahre
Länger als 3 Jahre
Ich bin mir nicht sicher
Um welche Art von Stoma handelt es sich?
Colostoma (Dickdarmstoma)
Ileostoma (Dünndarmstoma)
Urostoma (künstlicher Blasenausgang)
Ich bin mir nicht sicher
Haben Sie noch Vorrat an Ihren aktuellen Produkten?
Nein, kein Vorrat mehr vorhanden
Ja, reicht noch ca. 1 Woche
Ja, reicht noch ca. 2 Wochen
Ja, reicht noch länger als 2 Wochen
Sind Sie von der gesetzlichen Zuzahlung befreit?
Ja, ich bin zuzahlungsbefreit
Nein, ich bin nicht zuzahlungsbefreit
Ich bin mir nicht sicher

Weitere Hinweise

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